LA SAINT PALINE

BULLETIN D’INSCRIPTION randonnée VTT La SAINT-PALINE

A renvoyer avec le règlement à l’ordre du COMITE DES FETES DE ST PAL DE SENOUIRE

Avant le 17 Août 2025 à : Joël FOUILLIT, 21 Rue Antoine Pitarch, 43000 LE PUY EN VELAY

Attention : inscriptions limitées à 150 randonneurs.

Nom : ....................................................                                               Prénom : ..................................

Date de naissance : ........../................./............                                    Sexe : M / F

Adresse : ............................................................................................................

E-mail : ................................................                                                                 Tel : .............................................

Je choisis d’effectuer le parcours en VTT :

- GRAND PARCOURS 44 KMS (9 € 1 € le jour de l'épreuve)             OUI                         NON

- PETIT PARCOURS 24 KMS (7 € 1 € le jour de l'épreuve)                OUI                         NON

- REPAS COMPLET A L’ARRIVÉE (entrée : Saucisses cuites alambic- Aligot - Fromage – Dessert : 13 € participants ou 15€ pour les accompagnateurs)

Nombre de repas (participant) ................X 13 € =

Nombre de repas (accompagnateur)………… X 15 €  =

TOTAL =..........................................

Toute inscription entraîne l’acceptation du règlement :

Je déclare avoir pris connaissance du règlement et l’avoir accepté. Je dégage les organisateurs de toute responsabilité en cas de dommage corporel ou matériel ou tout autre litige me concernant ou concernant des tiers.

Fait à ....................................................................., le.........................................................

Signature

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ACCORD PARENTAL POUR LES MINEURS

Je soussigné Monsieur/ Madame .......................................................................parent

Du jeune (nom, prénom) ..............................................................................autorise

Mon enfant à participer à la rando La SAINT-PALINE.

Personne à prévenir en cas d’accident et N° de téléphone ................................................

Fait à ....................................., le ..................................................

Signature